城乡居民基本医疗保险

门诊慢特病明白纸

一、门诊慢特病病种范围

门诊慢性病：慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、脑血管病后遗症严重功能障碍、神经系统疾病（脑血管病后遗症严重功能障碍）、循环系统疾病（心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病）、慢性肝炎活动期慢性中重度病毒性肝炎）、肝硬化、糖尿病（合并严重并发症）、消化系统溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）、高血压病（合并严重并发症）、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、干燥综合征、再生障碍性贫血、精神系统疾病（精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、分裂情感性精神障碍、精神障碍、严重精神发育迟滞）、泌尿系统疾病（肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病（肺结核、气管结核、支气管结核，结核性胸膜炎，中枢神经系统结核，骨、关节结核）、脑瘫、银屑病、强直性脊柱炎、哮喘、多发性硬化（含视神经脊髓炎）、阿尔茨海默病、甲状腺功能减退症、恶性肿瘤门诊治疗。

门诊特殊病：以前叫门诊大病，包括恶性肿瘤（癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病）门诊放化疗、脏器移植（异体器官移植术后、骨髓移植）、透析（血液透析、腹膜透析）、血友病、肺动脉高压、 噬血细胞综合征（限儿童）、免疫性血小板减少症（限儿童）。朗格罕细胞组织细胞增生症（限儿童）、慢性活动性EB病毒感染（限儿童）、免疫性溶血性贫血（限儿童）、此外，学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。

二、鉴定流程

（一）线上认定：参保人登录唐县医疗保障局微信公众号（便民服务-门诊慢特病模块）进行在线注册，同时上传原发病历资料及近1年能佐证所申报病种住院、门诊病历和相关检查、化验等资料。自主选择具有认定资格的定点医疗机构，填写完整并线上提交后，申报人携带相关纸质病史资料到所选定点医疗机构进行现场认定。认定医师及时认定，认定之日起即可按规定享受门诊慢特病待遇。

对于年老、行动不便、运用智能技术困难、居住偏远等特殊参保人员，由村医、乡镇卫生院代办，可随时申报。

（二）城乡居民的门诊特殊病“恶性肿瘤门诊放、化疗”实行线下申请。到经治医院由经治医生填写《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》，医院盖章后，到医保中心登记备案即可享受待遇。治疗期一次不得超过6 个月，治疗期超过6个月或治疗期内因病情需更换医院，须重新重新填写《申请表》，重新到医保中心登记。

三、申报门诊慢特病需提交资料

申报门诊慢特病的参保人员需提交就诊医疗机构完整住院病历复印件（医疗机构盖章），仅提供门诊病历的须同时提供充分的就诊证据。

四、门诊慢特病待遇

1、门诊慢性病待遇。成人居民门诊慢性病起付标准为每年 800 元，学生儿童起付标准为每年 500 元。报销比例为60%（甲类）。每年最高支付限额 1500元/单个病种、3000元/两个及以上病种。

2、门诊特殊病待遇按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定，封顶线住院和门诊的统筹支付累计计算，20万元/年，住院期间不能同时享受门诊大病医保待遇。

五、就诊、购药与结算

（一）门诊慢特病患者凭本人社保卡或医保电子凭证到定点单位就诊、购药。实现门诊联网结算的只需交纳个人负担部分，未实现门诊联网结算的，需在次年的 1 月 5 日到 25 日期间持社保卡、诊断证明、门诊病历、门诊票据原件（机打票据）、费用明细单、处方到乡镇卫生院或县医院门诊大厅报销窗口进行报销，超过规定时间未提交资料者，视为自动放弃。

（二）门诊慢特病患者购药，每次不超过三个月药量。

（三）门诊慢特病在统筹区域外就医购药，必须选择公立医院，否则，不能报销。

门诊慢特病政策发生调整时，以新政策为准。

                                 唐县医疗保障局